少年輔導工作線上申請表
請填寫以下資料,標示*者為必填。曝險行為與偏差行為請至少擇一勾選,若已勾選其中一項,另一項可勾選「已勾選…行為」。
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申請人資料
申請人姓名
*必填
年齡
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與少年關係
*必填
聯絡方式
*必填
少年資料
姓名
*必填
性別
*必填
男
女
出生日期
*必填
身分證統一編號
*必填
主要照顧者
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居住地區
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居住關係(可複選)
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父/母同住
祖父/母同住
朋友同住
親戚同住
獨自居住
不清楚
家庭關係(可複選)
選填
過度親密
疏離
緊張
衝突
惡化
溝通中斷
不清楚
就學狀況
選填
在學中
中輟
畢/肄業
半工半讀
就業中
不清楚
就讀(畢業)學校
選填
年級
選填
交友狀況(可複選)
選填
社會人士
同儕友人
其他:
不清楚
曝險行為(可複選)
*必填
無正當理由經常攜帶危險器械
有施用毒品或迷幻物品之行為而尚未觸犯刑罰法律
有預備犯罪或犯罪未遂而為法所不罰之行為
已勾選偏差行為
偏差行為(可複選)
*必填
與有犯罪習性之人交往
參加不良組織
加暴行於人或互相鬥毆未至傷害
藉端滋擾住戶、工廠、公司行號、公共場所或公眾得出入之場所
於非公共場所或非公眾得出入之職業賭博場所,賭博財物
深夜遊蕩,形跡可疑,經詢無正當理由
以猥褻之言語、舉動或其他方法騷擾他人
無正當理由跟追他人,經勸阻不聽
損及他人權益或公共秩序之行為
已勾選曝險行為
經常聚集地點(可複選)
*必填
公園
宮廟
撞球場
朋友家
網咖
其他:
聚集地址(可概述)
*必填
已求助資源(可複選)
選填
警察局
家暴中心
社福單位
教育單位
其他:
無
少年狀況摘要
*必填
由何處連結(可複選)
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新北市府網路e櫃台
少年隊官網
少輔會官網
其他:
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